L'organizzazione del lavoro

Vari livelli di dipendenza

Per poter affrontare ed indagare in maniera concreta e approfondita l’appartenenza organizzativa degli assistenti sociali e del Servizio Sociale nella Azienda Ospedaliera, si è cercato di analizzare la “dipendenza” individuandone quattro livelli: organizzativa, gerarchica, funzionale e tecnica sia del Servizio Sociale che degli assistenti sociali.

Questa suddivisione è stata determinata dalla necessità di evidenziare le differenti, numerose e complesse dipendenze a cui gli assistenti sociali nei propri servizi afferiscono. Lo staff di progetto e lo staff di ricerca hanno discusso e approfondito questo tema poco esplorato, praticato più nel lavoro quotidiano che analizzato in senso teorico.

Le quattro chiavi di lettura della dipendenza sono state una sorta di bussola d’orientamento, per meglio differenziare ed individuare variabili significative del lavoro nella struttura aziendale ospedaliera.

Il lavoro su questa area tematica è stato quello di confrontare inizialmente esperienze individuali e di servizio allo scopo di definire il campo d’indagine e di scegliere una modalità di rilevazione che rendesse visibile la complessità di appartenenza organizzativa con le molte variabili che, in un certo senso, costituiscono la struttura di riferimento, l’ossatura, della dipendenza degli assistenti sociali e del Servizio Sociale dall’organizzazione aziendale[1].

La compilazione del questionario, su questa area, da parte dei colleghi non è stata facile per le diverse interpretazioni determinate da scarsa conoscenza dell’organizzazione aziendale e contrattuale.

Ogni area è stata una prospettiva di ricerca e di indagine comparata, che ha stimolato punti di vista sul tema della dipendenza nel legame con l’organizzazione generalmente intesa^{^[2]}, nel legame gerarchico ^{^[3]}, nel legame funzionale^{^[4]} connesso con l’operatività quotidiana.

La dipendenza tecnica, ultima area d’attenzione, ha confermato i principi ispiratori della professione che riguardano l’autonomia professionale.

Nel paragrafo che segue, la Tabella 5.1.a riassume i livelli di dipendenze nei Presidi delle Aziende Ospedaliere mentre la Tabella 5.1.b contiene i livelli di dipendenza nei DSM (in fondo, staccato da una riga, anche la Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena).

La Tabella 5.1.c riporta invece le dipendenze nei Presidi delle Altre Strutture non Aziende Ospedaliere.

I dati rilevati in questa sezione della scheda sono molteplici e si è preferito riportare solo le tabelle riassuntive, senza dare una rappresentazione anche grafica di quanto rilevato. Ad esclusione della dipendenza tecnica (per la quale viene prevalentemente indicata una autonomia professionale o una dipendenza dall’assistente sociale coordinatore), si può notare come si delinei un quadro di assoluta varietà e diversità di modelli di dipendenze (organizzativa, gerarchica e funzionale) tra le Aziende Ospedaliere osservate, rilevando in alcuni casi, più di una dozzina di risposte differenti.

Pur riconoscendo come alcune possono anche essere assimilabili tra loro, colpisce comunque il fatto di trovare una tale ampiezza di modelli.

Vale la pena evidenziare alcune caratteristiche distintive che si riportano di seguito:

- per quanto riguarda i Presidi delle Aziende Ospedaliere:

la dipendenza organizzativa è prevalentemente attribuita alla Direzione Sanitaria e alla Direzione Medica di Presidio;

la dipendenza gerarchica è suddivisa abbastanza equamente tra Direzione Sanitaria e SITRA;

la dipendenza funzionale viene ripartita tra molteplici soggetti/figure;

- per quanto riguarda i DSM delle Aziende Ospedaliere:

la dipendenza organizzativa è attribuita in maniera preponderante alla figura del Direttore del DSM;

la dipendenza gerarchica, quando viene rilevata, in pochi casi è attribuita ai Responsabili del CPS, mentre è attribuita in modo prevalente ai SITRA/DITRA;

la dipendenza funzionale viene prevalentemente riferita al Responsabile del CPS.

Tabella 5.1.a - Tipologie di dipendenze nei Presidi delle Aziende Ospedaliere

dipendenza organizzativa

dipendenza gerarchica

dipendenza funzionale

dipendenza tecnica

nome

ASL

di S.S.

degli a.s.

di S.S.

degli a.s.

di S.S.

degli a.s.

di S.S.

degli a.s.

Ospedali Riuniti di Bergamo

Bergamo

direzione sanitaria

direttore sanitario

DISTRO

A.S. + Direttore DMP

Autonomia professionale

Spedali Civili di Brescia

Brescia

Servizio Sociale Aziendale

Direzione Sanitaria Aziendale

Responsabile Servizio Sociale Aziendale

Sant'Anna

Como

Direttore DSM

A.S. Coordinatore di Presidio

Direttore DSM

A.S. Coordinatore di Presidio

Direttore DSM

A.S. Coordinatore di Presidio

Istituti Ospitalieri di Cremona

Cremona

SITRA

SITRA DMP

autonomia professionale

Autonomia professionale

Ospedale di Lecco

Lecco

DMP

Direttore DMP

Autonomia professionale

G. Salvini

Milano 1

dipartimento di prevenzione

SITRA

Servizio Psicologia Clinica

A.S. Coordinatore

PAGE 46

Ospedale di Circolo di Melegnano

Milano 1

Direzione sanitaria di Presidio

SITRA

DMS

autonomia professionale

Autonomia professionale

Fatebenefratelli

Milano

Direzione Sanitaria e DMP

Autonomia professionale

A.S. Coordinatore di Presidio

DMP

A.S. Coordinatore di Presidio

Istituti Clinici di Perfezionamento

Milano

direzione sanitaria

direttore sanitario

direzione sanitaria

direttore sanitario

A.S. + Direttore Sanitario

L. Sacco

Milano

DMP

Direttore DMP

DMP + SITRA

A.S. coordinatore + SITRA

DMP

A.S. Coordinatore

Niguarda Ca' Granda

Milano

DMP

Direttore DMP

DMP + DITRA

A.S. Coordinatore + DITRA

D.S. + DITRA

A.S. Coordinatore

Autonomia professionale

San Carlo Borromeo

Milano

U.O. Psicologia

Direttore U.O. Psicologia

SITRA

U.O. Psicologia

Direttore U.O. Psicologia

San Paolo

Milano

direttore sanitario

SITRA

DMP

Autonomia professionale

San Gerardo dei Tintori

Milano 3

direzione sanitaria

direttore sanitario

direzione sanitaria

autonomia professionale

Autonomia professionale

Ospedale Civile di Vimercate

Milano 3

Direttore Medico di Presidio

Direttore DMP

Direttore Medico di Presidio

Autonomia professionale

Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna

Sondrio

direzione sanitaria

SITRA

direzione sanitaria

Autonomia professionale

Sant'Antonio Abate

Varese

direzione sanitaria

direttore sanitario

direzione sanitaria + SITRA

direzione sanitaria

direttore sanitario + A.S. Coordinatore

A.S. Coordinatore

Ospedale di Circolo di Busto Arsizio

Varese

Direttore DMP

Fondazione Macchi

Varese

DMP

Tabella 5.1.b - Tipologie di dipendenze nei DSM

dipendenza organizzativa

dipendenza gerarchica

dipendenza funzionale

dipendenza tecnica

nome

ASL

di S.S.

degli a.s.

di S.S.

degli a.s.

Di S.S.

degli a.s.

di S.S.

degli a.s.

Ospedali Riuniti di Bergamo

Bergamo

Direttore DSM

DISTRO

responsabile del CPS

Autonomia professionale

Mellino Mellini

Brescia

Direttore DSM e responsabile CPS

SITRA e coordinatore infermieristico

Direttore DSM e responsabile CPS

Autonomia professionale

Spedali Civili di Brescia

Brescia

Servizio Sociale Aziendale

Direzione Sanitaria Aziendale

Responsabile Servizio Sociale Aziendale

Desenzano del Garda

Brescia

Direttore DSM

SITRA/responsabile CPS

responsabile del CPS

Autonomia professionale

Sant'Anna

Como

Direttore DSM

A.S. Coordinatore DSM

Direttore DSM

A.S. Coordinatore DSM

Direttore DSM

A.S. Coordinatore DSM

PAGE 47

Istituti Ospitalieri di Cremona

Cremona

Direttore DSM

SITRA

responsabile del CPS

A.S. Coordinatore DSM

Autonomia professionale

Ospedale di Lecco

Lecco

Direttore DSM

A.S. Coordinatore DSM

Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi

Lodi

Direttore DSM

SITRA

Responsabile CPS

Autonomia professionale

Istituti Ospitalieri "C. Poma"

Mantova

Direttore DSM

responsabile del CPS

autonomia professionale

Autonomia professionale

G. Salvini

Milano 1

Direttore DSM

SITRA + coordinatore AS

responsabile del CPS

A.S. Coordinatore

Autonomia professionale

Ospedale Civile di Legnano

Milano 1

Direttore DSM

SITRA + coordinatore infermieristico

SITRA

Direttore DSM

Responsabile CPS

Direttore DSM

Autonomia professionale

Ospedale di Circolo di Melegnano

Milano 2

Responsabile territoriale del CPS e responsabile UOP

SITRA + responsabile CPS

DSM e responsabile CPS

autonomia professionale

Autonomia professionale

Fatebenefratelli

Milano

Direttore DSM + DMP

Direttore DSM

Responsabile UOP

Autonomia professionale

Direttore DSM

Autonomia professionale

L. Sacco

Milano

DSM

SITRA

coordinatore cps

A.S. Coordinatore

Niguarda Ca' Granda

Milano

DSM

Responsabile UOP + Responsabile CPS

DITRA

DITRA + coordinatore infermieristico

Responsabile UOP

Responsabile CPS

A.S. Coordinatore

Autonomia professionale

San Carlo Borromeo

Milano

Direzione Sanitaria

Direttore DSM

SITRA

DSM

responsabile del CPS

San Paolo

Milano

DSM

SITRA

responsabile del CPS

Autonomia professionale

San Gerardo dei Tintori

Milano 3

Direttore DSM

Responsabile UOP

DITRA Responsabile Area Dipartimentale (rad)

coordinatore infermieristico

DSM

Responsabile UOP e responsabile CPS

autonomia professionale

Autonomia professionale

Ospedale Civile di Vimercate

Milano 3

Direttore DSM

SITRA + coordinatore infermieristico

Direttore DSM e responsabile CPS

Autonomia professionale

Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia

Pavia

Responsabile UOP

responsabile UOP

Responsabile UOP

Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna

Sondrio

Direttore DSM

Responsabile CPS

CPS

Responsabile CPS

CPS

Autonomia professionale

Sant'Antonio Abate

Varese

Direttore DSM + responsabile CPS

Direttore DSM

Autonomia professionale

Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena

Milano

non esiste il s.s.

Primario

SITRA/uff.personale

coordinatore cps

nessuna

propria dell'a.s.

Tabella 5.1.c - Tipologie di dipendenze nei Presidi delle Altre strutture non Aziende Ospedaliere
		dipendenza organizzativa		dipendenza gerarchica		dipendenza funzionale		dipendenza tecnica
nome	ASL	di S.S.	degli a.s.	di S.S.	degli a.s.	di S.S.	degli a.s.	di S.S.	degli a.s.
C.O.F. - Lanzo Hospital	Como	Autonoma		Amministratore delegato		Autonoma
Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS – IRCCS Santa Maria Nascente	Milano		Direzione Sanitaria/Direzione Educativa		Direzione Sanitaria/Direzione Educativa		Direzione Sanitaria/Direzione Educativa		autonomia professionale
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori”	Milano		Diversa per ogni a.s.		Diversa per ogni a.s.		Diversa per ogni a.s.
Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena	Milano	direzione sanitaria di Presidio	coordinatore Servizio Sociale	DS di Presidio	DS di Presidio	coordinatore	coordinatore	coordinatore	coordinatore
IRCCS San Raffaele	Milano	direzione sanitaria		area qualità e accreditamento		responsabile area qualità e accreditamento
Istituto Clinico Santa Rita	Milano	direzione sanitaria	Direzione sanitaria	direzione sanitaria	direzione sanitaria	assistente sociale	assistente sociale	assistente sociale	assistente sociale
Fondazione IRCCS San Matteo	Pavia	direzione sanitaria		direzione sanitaria		coordinatore AA.SS.

La suddivisione del lavoro

Con questa voce si è inteso verificare le assonanze e/o le dissonanze nelle scelte organizzative del lavoro sociale in Azienda, influenzate dall’ambito lavorativo e dal percorso storico del servizio di appartenenza.

Nelle Tabelle 5.2.a, 5.2.b e 5.2.c, si evidenzia come per i DSM la suddivisione del lavoro avvenga principalmente per territorio (21) e per unità operative (18). Nei Presidi delle Aziende Ospedaliere la suddivisione del lavoro risulta essere prevalentemente per unità operative (12) e per dipartimenti (8), mentre nei Presidi delle Altre Strutture non Aziende Ospedaliere è stata rilevata una suddivisione del lavoro quasi esclusivamente per unità operative.

Tabella 5.2.a – Suddivisione del lavoro nei Presidi delle Aziende Ospedaliere
nome	Comune	ASL	Modalità di suddivisione della organizzazione del lavoro
nome	Comune	ASL	per territorio	unità operative	dipartimenti	fasce d’età	rotazione	altro	TOTALE
Ospedali Riuniti di Bergamo	Bergamo	Bergamo	x	x				x	3
Spedali Civili di Brescia	Brescia	Brescia						x	1
Sant'Anna	Como	Como		x					1
Istituti Ospitalieri di Cremona	Cremona	Cremona							0
Ospedale di Lecco	Lecco	Lecco		x					1
Fatebenefratelli	Milano	Milano		x			x		2
Istituti Clinici di Perfezionamento	Milano	Milano		x	x				2
L. Sacco	Milano	Milano			x				1
Niguarda Ca' Granda	Milano	Milano			x	x	x		3
San Carlo Borromeo	Milano	Milano	x	x	x	x	x		5
San Paolo	Milano	Milano		x				x	2
G. Salvini	Garbagnate Milanese	Milano 1	x	x	x				3
Ospedale di Circolo di Melegnano	Melegnano	Milano 2							0
San Gerardo dei Tintori	Monza	Milano 3		x	x				2
Ospedale Civile di Vimercate	Vimercate	Milano 3	x	x	x	x	x		5
Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna	Sondrio	Sondrio		x	x				2
Sant'Antonio Abate	Gallarate	Varese						x	1
Ospedale di Circolo di Busto Arsizio	Busto Arsizio	Varese							0
Fondazione Macchi	Varese	Varese		x					1
TOTALE			4	12	8	3	4	4

Tabella 5.2.b – Suddivisione del lavoro nei DSM delle Aziende Ospedaliere
nome	Comune	ASL	Modalità di suddivisione della organizzazione del lavoro
nome	Comune	ASL	per territorio	unità operative	dipartimenti	fasce d’età	rotazione	altro	TOTALE
Ospedali Riuniti di Bergamo	Bergamo	Bergamo	x	x				x	3
Mellino Mellini	Chiari	Brescia	x						1
Spedali Civili di Brescia	Brescia	Brescia	x	x					2
Desenzano del Garda	Desenzano del Garda	Brescia	x	x					2
Sant'Anna	Como	Como		x					1
Istituti Ospitalieri di Cremona	Cremona	Cremona	x						1
Ospedale di Lecco	Lecco	Lecco	x						1
Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi	Lodi	Lodi	x	x					2
Istituti Ospitalieri "C. Poma"	Mantova	Mantova	x	x		x			3
Fatebenefratelli	Milano	Milano	x	x	x				3
L. Sacco	Milano	Milano	x				x		2
Niguarda Ca' Granda	Milano	Milano	x	x					2
San Carlo Borromeo	Milano	Milano		x					1
San Paolo	Milano	Milano	x			x			2
G. Salvini	Garbagnate Milanese	Milano 1	x	x	x	x			4
Ospedale Civile di Legnano	Legnano	Milano 1	x	x		x	x		4
Ospedale di Circolo di Melegnano	Melegnano	Milano 2	x	x	x	x			4
San Gerardo dei Tintori	Monza	Milano 3	x	x	x				3
Ospedale Civile di Vimercate	Vimercate	Milano 3	x	x					2
Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia	Pavia	Pavia	x	x	x				3
Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna	Sondrio	Sondrio	x	x					2
Sant'Antonio Abate	Gallarate	Varese	x	x	x				3
Ospedale di Circolo di Busto Arsizio	Busto Arsizio	Varese	x	x					2
TOTALE			21	18	6	5	2	1

Tabella 5.2.c – Suddivisione del lavoro nei Presidi delle strutture non Aziende Ospedaliere
nome	Comune	ASL	Modalità di suddivisione della organizzazione del lavoro
nome	Comune	ASL	per territorio	unità operative	dipartimenti	fasce d’età	rotazione	altro	TOTALE
C.O.F. - Lanzo Hospital	Lanzo Intelvi	Como							0
Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS – IRCCS Santa Maria Nascente	Milano	Milano		x					1
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori”	Milano	Milano		x					1
Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena	Milano	Milano		x	x				2
IRCCS San Raffaele	Milano	Milano		x					1
Istituto Clinico Santa Rita	Milano	Milano		x					1
Fondazione IRCCS San Matteo	Pavia	Pavia				x			1
TOTALE			0	5	1	1	0	0

Tipologie degli interventi

Sono state individuate come variabili d’interesse della ricerca le modalità di esercizio professionale, le variabili operative e tecniche che consentono di rilevare elementi di contiguità o di differenza nell’esperienza professionale e di Servizio.

Nelle tabelle che seguono emerge una sostanziale equivalenza nelle tipologie degli interventi tra Presidi e DSM. La differenza più visibile riguarda il valore del lavoro per progetti dipartimentali, che risulta essere inferiore nei Presidi rispetto ai DSM, mentre negli interventi di partecipazione ai progetti aziendali il valore è inferiore nei DSM rispetto ai Presidi.

Nell’esperienza quotidiana, il lavoro dell’assistente sociale all’interno della Azienda Ospedaliera ha questa peculiarità operativa:

- per i Servizi in area psichiatrica il lavoro sul territorio in collaborazione con le reti formali ed informali, caratterizzato dall’appartenenza ad un’equipe multiprofessionale stabile;

- per i Servizi di Presidio il lavoro con i reparti e le diverse unità organizzative in Ospedale, in collaborazione con equipes che cambiano di volta in volta.

In ambito psichiatrico, l’assistente sociale lavora prevalentemente con presa in carico a lungo termine, sul territorio, con la famiglia dell’utente e i suoi riferimenti sociali, in rete con altri servizi, insieme ad altri operatori e professionisti costituiti in équipe multidisciplinare. Si rileva una compresenza di culture e percorsi professionali molto diversi, ma anche un senso di appartenenza al proprio gruppo di lavoro e al Servizio.

Chi lavora in Presidio, si confronta invece con un “territorio” particolare: l’Azienda stessa. Da questa provengono le segnalazioni, che prevedono sia interventi di counseling sociale e d’accoglienza a breve mirata a progetti specifici (dimissione, invio ad altri servizi), sia interventi connessi con i reparti o le diverse unità operative, per tematiche specifiche, ad integrazione dell’intervento sanitario strettamente inteso.

In sintesi, il Servizio Sociale in Psichiatria sperimenta di fatto una presa in carico di gruppo multiprofessionale e per lo più di lunga durata, mentre il Servizio Sociale nei Presidi realizza interventi sociali e di accompagnamento ad un trattamento prevalentemente sanitario a partire dal ricovero ospedaliero.

In entrambe le situazioni, il Servizio Sociale deve costruire di continuo significati e conoscenze che sono strettamente connesse al luogo lavorativo e ai singoli utenti/pazienti in un approccio molto complesso, che prevede collegamenti diretti con unità operative e aree dipartimentali e di settore, per agevolare informazioni e comunicazioni utili ad una progettualità comune.

L’intervento tecnico specifico ad impronta sociale, all’interno di un progetto di salute largamente inteso, implica l’individuazione e la configurazione della rete istituzionale implicata nella cura: in questo scenario assumono evidenza le variabili comuni, la professionalità di base e le linee-guida per la definizione di azioni professionali efficaci.

Nelle tabelle relative alle tipologie degli interventi di Servizio Sociale nei Presidi delle Aziende Ospedaliere (Tabella 5.3.a) nei DSM delle Aziende Ospedaliere (Tabella 5.3.b) e nei Presidi delle altre strutture non Aziende Ospedaliere (Tabella 5.3.c), va tenuto conto che la metodologia del lavoro di rete è trasversale a tutte le tipologie degli interventi presenti nella tabella: lavoro di cura, promozione, facilitazione di reti formali e informali (servizi istituzionali, familiari, volontariato, associazionismo, vicini di casa, parrocchie).

Tabella 5.3.a – Tipologie degli interventi di Servizio Sociale nei Presidi delle Aziende Ospedaliere
denominazione A.O.	Comune	ASL	Tipologie degli interventi nel servizio
denominazione A.O.	Comune	ASL	segretariato sociale professionale	lavoro professionale con progetti personalizzati	lavoro per progetti dipartimentali	partecipazione progetti aziendali	gruppi di lavoro interni	gruppi di lavoro esterni	TOTALE
Ospedali Riuniti di Bergamo	Bergamo	Bergamo	x	x		x	x	x	5
Spedali Civili di Brescia	Brescia	Brescia		x	x	x	x	x	5
Sant'Anna	Como	Como	x	x	x	x	x	x	6
Istituti Ospitalieri di Cremona	Cremona	Cremona	x	x	x	x	x	x	6
Ospedale di Lecco	Lecco	Lecco	x	x	x	x	x		5
Fatebenefratelli	Milano	Milano	x	x			x	x	4
Istituti Clinici di Perfezionamento	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x	6
L. Sacco	Milano	Milano	x			x		x	3
Niguarda Ca' Granda	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x	6
San Carlo Borromeo	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x	6
San Paolo	Milano	Milano	x	x		x	x	x	5
G. Salvini	Garbagnate Milanese	Milano 1	x	x		x	x		4
Ospedale di Circolo di Melegnano	Melegnano	Milano 2							0
San Gerardo dei Tintori	Monza	Milano 3	x	x	x	x	x	x	6
Ospedale Civile di Vimercate	Vimercate	Milano 3	x	x	x	x	x	x	6
Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna	Sondrio	Sondrio	x	x	x	x	x		5
Sant'Antonio Abate	Gallarate	Varese	x	x	x	x	x	x	6
Ospedale di Circolo di Busto Arsizio	Busto Arsizio	Varese	x			x	x	x	4
Fondazione Macchi	Varese	Varese	x	x	x	x	x	x	6
TOTALE			17	16	12	17	17	15

Tabella 5.3.b – Tipologie degli interventi di Servizio Sociale nei DSM delle Aziende Ospedaliere
denominazione A.O.	Comune	ASL	Tipologie degli interventi nel servizio
denominazione A.O.	Comune	ASL	segretariato sociale professionale	lavoro professionale con progetti personalizzati	lavoro per progetti dipartimentali	partecipazione progetti aziendali	gruppi di lavoro interni	gruppi di lavoro esterni	TOTALE
Ospedali Riuniti di Bergamo	Bergamo	Bergamo	x	x	x	x	x	x	6
Mellino Mellini	Chiari	Brescia	x	x	x		x	x	5
Spedali Civili di Brescia	Brescia	Brescia		x					1
Desenzano del Garda	Desenzano del Garda	Brescia	x	x	x	x	x	x	6
Sant'Anna	Como	Como	x	x	x	x	x	x	6
Istituti Ospitalieri di Cremona	Cremona	Cremona	x	x	x	x	x	x	6
Ospedale di Lecco	Lecco	Lecco	x	x	x	x	x	x	6
Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi	Lodi	Lodi	x	x		x	x	x	5
Istituti Ospitalieri "C. Poma"	Mantova	Mantova	x	x	x	x	x		5
Fatebenefratelli	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x	6
L. Sacco	Milano	Milano	x	x	x		x	x	5
Niguarda Ca' Granda	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x	6
San Carlo Borromeo	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x	6
San Paolo	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x	6
G. Salvini	Garbagnate Milanese	Milano 1	x	x	x	x	x	x	6
Ospedale Civile di Legnano	Legnano	Milano 1	x	x	x				3
Ospedale di Circolo di Melegnano	Melegnano	Milano 2	x	x	x	x	x	x	6
San Gerardo dei Tintori	Monza	Milano 3	x	x	x	x	x	x	6
Ospedale Civile di Vimercate	Vimercate	Milano 3	x	x	x	x	x	x	6
Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia	Pavia	Pavia	x	x	x	x	x	x	6
Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna	Sondrio	Sondrio	x	x	x	x	x	x	6
Sant'Antonio Abate	Gallarate	Varese	x	x	x	x	x	x	6
Ospedale di Circolo di Busto Arsizio	Busto Arsizio	Varese	x	x	x	x	x	x	6
TOTALE			22	23	21	19	21	20

Tabella 5.3.c – Tipologie degli interventi di Servizio Sociale nei Presidi delle strutture non Aziende Ospedaliere
denominazione	Comune	ASL	Tipologie degli interventi nel servizio
denominazione	Comune	ASL	segretariato sociale professionale	lavoro professionale con progetti personalizzati	lavoro per progetti dipartimentali	partecipazione progetti aziendali	gruppi di lavoro interni	gruppi di lavoro esterni	altro	TOTALE
C.O.F. - Lanzo Hospital	Lanzo Intelvi	Como	x	x	x	x				4
Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS – IRCCS Santa Maria Nascente	Milano	Milano	x	x		x	x	x		5
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori”	Milano	Milano	x	x		x	x			4
Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x		6
IRCCS San Raffaele	Milano	Milano	x	x		x	x	x		5
Istituto Clinico Santa Rita	Milano	Milano	x	x	x	x	x	x		6
Fondazione IRCCS San Matteo	Pavia	Pavia	x	x	x	x	x	x	x	7
TOTALE			7	7	4	7	6	5	1

Ovunque sia collocato, il Servizio Sociale e il singolo assistente sociale si confrontano con metodi e tecniche specifiche del proprio lavoro: dalla quasi totalità delle risposte si rileva che “tutti” i servizi si occupano di segretariato sociale professionale e di lavoro per progetti personalizzati, da collocare nella relazione privilegiata d’aiuto a persone e famiglie, area consueta e tradizionale del Servizio Sociale.

Si rileva anche una certa frequenza di lavoro in gruppi interni ed esterni alla struttura: un’area professionale forse meno nota e scarsamente visibile anche alle organizzazioni di riferimento.

Altra area d’impegno professionale è il lavoro per progetti dipartimentali e aziendali: si rende evidente un tipo di lavoro e di esercizio professionale legato ad idee, pensieri, iniziative e proposte che rappresentano uno spazio di innovazione per il Servizio d’appartenenza e per il Servizio Sociale stesso. L’evoluzione in corso, nel Servizio Sociale in Azienda Ospedaliera, sembra orientarsi verso interventi diversi: non solo pazienti e lavoro diretto con persone e famiglie, ma lavoro per progetti e per la realizzazione di interventi sociosanitari integrati.

Manuale di qualità e procedure

Il riassetto dei servizi sanitari italiani e le scelte operate dalla Regione Lombardia hanno, in questi anni, ridisegnato il modello organizzativo degli Ospedali e delle Aziende Sanitarie Locali.

Ciò ha comportato, per il Servizio Sociale Ospedaliero problemi di ridefinizione degli obiettivi di lavoro, dei contenuti e delle risorse a disposizione.

In particolare, il Servizio Sociale, costituisce un servizio “ponte” tra l’area sanitaria e quella sociale, sia per la conoscenza dei bisogni, che per l’accesso alle risorse.

L’assistente sociale si è trovato così di fronte alla necessità di ri-pensare il proprio ruolo, tanto nei confronti delle nuove sfide poste dagli orientamenti di politica sociale della Regione Lombardia, quanto in relazione alla propria collocazione nell’organizzazione.

Nello stesso tempo il Servizio Sociale necessita una ridefinizione della propria mission che possa implementare il senso della propria esistenza, senza la quale rischia di disperdersi in compiti residuali, di utilità secondaria e di rimanere misconosciuto anche agli altri servizi ospedalieri.

Da queste premesse nasce la necessità di sistematizzare in procedure il lavoro sociale e di produrre un manuale di qualità che garantisca e salvaguardi la qualità degli interventi, quale strumento utile per dare visibilità, continuità ed innovazione al lavoro professionale. Di fatto redigere un manuale di qualità significa illustrare l’attività del proprio servizio.

Un limite alla visibilità del Servizio Sociale, è la difficoltà a reperire dati, dovuta alla carenza di documentazione scritta; infatti, raramente vengono redatte relazioni e statistiche sulle attività professionali e sulla casistica. Come per altri servizi aziendali, anche per il Servizio Sociale curare la documentazione di tutte le attività svolte, adottare procedure e avviare un manuale di qualità, dà visibilità, concretezza e riconoscimento in termini qualitativi e quantitativi.

La presenza e l’attività, in Azienda, del Servizio Sociale Professionale dovrebbe essere considerata un indicatore di qualità degli standard aziendali, vista la funzione sopra citata di “ponte”, quale facilitatore per l’avvio del lavoro di rete, principio prioritario sancito dalla nuova legge del welfare lombardo[5].

I Servizi delle Aziende Ospedaliere prive di manuale di qualità risultano essere superiori a quelle che indicano di averlo (vedi Tabella 5.4.a e Grafico 5.4). Nelle tabelle che riportano i dati raccolti durante la ricerca (Tabella 5.4.a e Tabella 5.4.b), si evidenzia che, per quanto riguarda l’adozione di manuali di qualità, su 26 Servizi Sociali in ospedale 13 soli hanno un manuale di qualità: in 3 casi si fa riferimento al manuale di qualità aziendale, in 5 casi il servizio sociale applica un manuale di qualità specifico e nei restanti 5 casi i rilevatori non specificano la tipologia del manuale; quindi il 50% non ha mai redatto un manuale di qualità.

Per quanto riguarda le procedure, il 50% applica delle procedure, all’interno del servizio, ben definite, mentre il restante non ne ha.

Nel DSM, invece, su 24 Servizi solo 10 hanno un manuale di qualità: in 1 caso si fa riferimento al manuale aziendale, in 6 casi a quello del DSM e nei restanti 3 la tipologia non viene specificata dal rilevatore. Sono solo 8 i servizi che hanno procedure definite.

Dall’analisi dei dati, per quanto riguarda l’esistenza di un manuale di qualità, si osserva come vi sia una tendenza opposta tra Aziende Ospedaliere e non Aziende Ospedaliere: si rileva infatti una presenza maggiore di tale strumento nelle Altre Strutture non Aziende Ospedaliere.

Infine, nella Tabella 5.5 e nel Grafico 5.5 si possono osservare i dati relativi alla presenza di procedure. Nei Presidi esistono in 13 realtà mentre in 6 risultano essere presenti. Nei DSM i valori rilevati sostanzialmente si equivalgono (8 sì e 7 no). Significativi, in questo caso, i casi in cui non è stata rilevata la presenza o meno di procedure (7 nei Presidi e 9 nei DSM).

Per le varie specifiche riportate nelle singole schede, si rimanda alla Tabella 5.4.b e alla Tabella 5.4.c.

Tabella 5.4.a – Manuale di qualità
	A.O.		non A.O.		totale
	Presidio	DSM	Presidio	DSM	Presidio	DSM
SI	8	10	5	0	13	10
NO	11	10	1	1	12	11
NR	0	3	1	0	1	3
totale	19	23	7	1	26	24

Grafico 5.4 – Presenza del manuale di qualità

Tabella 5.5 – Procedure
	A.O.		non A.O.		totale
	Presidio	DSM	Presidio	DSM	Presidio	DSM
SI	10	8	3	0	13	8
NO	5	6	1	1	6	7
NR	4	9	3	0	7	9
totale	19	23	7	1	26	24

Grafico 5.5 – Procedure

Tabella 5.4.b – Manuale di qualità e procedure nei Presidi
	denominazione	Comune	SI/NO	specifica	procedure
Aziende Ospedaliere	Ospedali Riuniti di Bergamo	Bergamo	SI	UNI EN ISO 9001/2000	SI
	Spedali Civili di Brescia	Brescia	NO		SI
	Sant'Anna	Como	NO		NO
	Istituti Ospitalieri di Cremona	Cremona	SI	non specifico del S.S.	SI
	Ospedale di Lecco	Lecco	SI	no manuale specifico	SI
	G. Salvini	Garbagnate Milanese	NO		SI
	Ospedale di Circolo di Melegnano	Melegnano	NO		NO
	Fatebenefratelli	Milano	NO	DIREZIONE SANITARIA NON CERTIFICATA	SI
	Istituti Clinici di Perfezionamento	Milano	NO		NO
	L. Sacco	Milano	SI	proprio manuale	SI
	Niguarda Ca' Granda	Milano	NO		NR
	San Carlo Borromeo	Milano	NO		NO
	San Paolo	Milano	SI	procedura operativa “attività del servizio sociale” - Joint Commission International	SI
	San Gerardo dei Tintori	Monza	SI	Aziendale	SI
	Ospedale Civile di Vimercate	Vimercate	NO		NO
	Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna	Sondrio	NO		NR
	Sant'Antonio Abate	Gallarate	SI	manuale di qualità aziendale	NR
	Ospedale di Circolo di Busto Arsizio	Busto Arsizio	SI		SI
	Fondazione Macchi	Varese	NO		NR
no A.O.	C.O.F. - Lanzo Hospital	Lanzo Intelvi	SI	all'interno di VISION 2000 e Progetto Regionale JCI	NR
	Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS – IRCCS Santa Maria Nascente	Milano	SI	manuale di qualità aziendale	SI
	Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori”	Milano	SI		SI
	Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena	Milano	NO		NO
	IRCCS San Raffaele	Milano	SI	manuale di qualità del servizio sociale certificazione del Servizio Sociale ISO 9001:2000	SI
	Istituto Clinico Santa Rita	Milano	SI		NR
	Fondazione IRCCS San Matteo	Pavia	NR		NR

Tabella 5.4.c - Manuale di qualità e procedure nei DSM
	denominazione	Comune	SI/NO	specifica	procedure
Aziende Ospedaliere	Ospedali Riuniti di Bergamo	Bergamo	NO		NO
	Mellino Mellini	Chiari	SI	unico manuale di qualità per tutta Azienda Ospedaliera	SI
	Spedali Civili di Brescia	Brescia	NO		SI
	Desenzano del Garda	Desenzano del Garda	NO		NR
	Sant'Anna	Como	SI	nel manuale generale del DSM	SI
	Istituti Ospitalieri di Cremona	Cremona	SI	non specifico del S.S.	SI
	Ospedale di Lecco	Lecco	SI	si è inseriti nel manuale Area Lavoro	SI
	Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi	Lodi	NO		NR
	Istituti Ospitalieri "C. Poma"	Mantova	SI	comitato di dipartimento – Manuale di valutazione del DSM	SI
	G. Salvini	Garbagnate Milanese	NO		NO
	Ospedale Civile di Legnano	Legnano	NR		NR
	Ospedale di Circolo di Melegnano	Melegnano	NO		NO
	Fatebenefratelli	Milano	NO		SI
	L. Sacco	Milano	NO	si è inseriti nel manuale SPDC	SI
	Niguarda Ca' Granda	Milano	SI	nel manuale generale del DSM	NR
	San Carlo Borromeo	Milano	SI	manuale di accreditamento per la psichiatria	NO
	San Paolo	Milano	NO		NO
	San Gerardo dei Tintori	Monza	SI		NR
	Ospedale Civile di Vimercate	Vimercate	NO		NO
	Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia	Pavia	NR		NR
	Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna	Sondrio	NR		NR
	Sant'Antonio Abate	Gallarate	SI	manuale di qualità del DSM	NR
	Ospedale di Circolo di Busto Arsizio	Busto Arsizio	SI		NR
no A.O.	Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena	Milano	NO		NO

La professione sociale, insieme a molte altre che si rivolgono ai bisogni della persona, è in continua evoluzione e deve adattarsi oltre che ai profondi cambiamenti che investono la società, anche alle evoluzioni delle istituzioni che la rappresentano. Se questo è vero nello scenario dei servizi territoriali, ancor di più possiamo affermarlo in quel settore così particolare del lavoro sociale che fin dall’inizio degli anni ’60 si è affermato nell’ambito degli Ospedali della nostra Regione e ha dato vita anche in passato a interessanti esperimenti di reale ed efficace integrazione tra sociale e sanitario. Ci sembra pertanto utile presentare, a completamento di questa indagine, un’ esperienza di sicuro interesse in quanto unificante dei due settori di servizio sociale operanti in azienda ma certamente perfettibile dal punto di vista organizzativo. Sarà opportuno osservare nel tempo questa esperienza, evidenziandone i punti di forza e di debolezza.

Un modello organizzativo: l’esperienza della Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como

Il Servizio Sociale inserito nell’Azienda Ospedaliera S. Anna negli ultimi tre anni ha trasformato radicalmente la propria immagine, adeguandola almeno in parte al nuovo modello organizzativo dipartimentale dell’Azienda.

Occorre prima di tutto chiarire che l’Azienda Ospedaliera S. Anna è articolata in quattro presidi ospedalieri (Como, Cantù, Menaggio e Mariano Comense) ed una comunità psicoterapeutica per minori situata ad Asso. Il Servizio Sociale, storicamente inserito presso un unico presidio, il S.Anna di Como, ha saputo nel tempo costruire intensi rapporti di collaborazione con il personale sanitario per concorrere allo svolgimento di un’azione di integrazione tra attività sanitarie e socio-assistenziali, tra reti formali di cura e informali di servizi e solidarietà, per consentire una connessione tra struttura ospedaliera e territorio al fine di favorire il reinserimento del paziente nel proprio contesto di vita e di relazione.

Elasticità di intervento, canali diretti e immediati di comunicazione, possibilità di agire in piena autonomia professionale: sono queste le fondamentali caratteristiche di un rapporto di dipendenza da una figura tipicamente medica come quella del Direttore Sanitario che, pur riconoscendosi in categorie e metodologie professionali molto diverse, è finito col diventare nel tempo un conoscitore delle problematiche affrontate dal Servizio Sociale e un garante rispetto alle istituzioni esterne.

L’aziendalizzazione degli ospedali, con la successiva riorganizzazione in Dipartimenti Gestionali e Funzionali, ha comportato la necessità di definire appartenenze e dipendenze che fossero in grado di adeguarsi al nuovo modello, strutturato per assicurare maggiore flessibilità e rispondere in modo più efficace alla domanda di salute dei cittadini. Da qui nasce l’esigenza della Direzione Sanitaria Generale di collocare il Servizio Sociale all’interno di un Dipartimento, identificato in quello di Salute Mentale, in grado di garantirne l’aziendalizzazione, ovvero l’erogazione di prestazioni più uniformi sui quattro presidi, e favorire l’integrazione tra attività fornite in ambito ospedaliero e territoriale.

Le coordinatrici dei due Servizi Sociali, ospedaliero e psichiatrico, vengono invitate a formulare ipotesi di organizzazione e contenuti operativi del Servizio, in un progressivo percorso di avvicinamento tra due filoni di Servizio Sociale che, pur nelle loro specificità, si riconoscono in un’unica deontologia professionale.

Il 16/7/2006 viene deliberata dalla Direzione Generale la costituzione del Servizio Sociale Aziendale quale “insieme di servizi rivolti alla persona nella sua unità e complessità, assicurati in relazione alle esigenze degli utenti e della comunità, anche attraverso il coordinamento con tutte le attività extra-aziendali”.

La delibera che, a partire dalle proposte dei due Servizi, ribadisce le finalità di supporto e consulenza ai pazienti e ai familiari, sottolinea con forza la necessità di favorire un progressivo processo di integrazione tra gli operatori, sia all’interno dell’attività ospedaliera che in quella territoriale e sostiene l’opportunità di elaborare procedure di lavoro condivise.

Aspetti di positività:

- la collocazione del Servizio Sociale da “presidio” ad “aziendale” ha di fatto rafforzato l’utilità e la visibilità del servizio stesso;

- l’unione dei due gruppi di assistenti sociali, afferenti rispettivamente all’area ospedaliera e a quella psichiatrica, ha costretto entrambi i servizi a confrontarsi reciprocamente sulle specificità e peculiarità condividendo ciascuno il proprio agire professionale;

- la coincidenza di intenti, contenuti, profili professionali e umani, propri della professione dell’assistente sociale, sono stati la base per entrambi i servizi per incontrarsi, riconoscersi e iniziare questo nuovo percorso di integrazione.

Aspetti di criticità:

- l’integrazione dei due servizi, avvenuta di fatto su richiesta dell’Azienda, non ha permesso ai singoli operatori di costruire gradualmente “il gruppo”, raccogliendo pertanto una scarsa motivazione alla costituzione del nuovo Servizio Sociale Aziendale;

- il forte senso di appartenenza degli operatori al proprio servizio è risultato, ed è tuttora, un elemento significativo di difficoltà al percorso stesso di integrazione;

- la specificità e la lunga storia professionale di entrambi i Servizi Sociali, hanno condotto gli operatori a differenziarsi sempre di più nel tempo e hanno reso più difficile la sperimentazione di nuove forme di integrazione sia sul piano operativo che su quello di gruppo.

Sono passati circa due anni e forse la strada percorsa è ancora troppo breve e poco significativa per trarre conclusioni affrettate o proporre questo come modello organizzativo di riferimento.

Come sempre la sfida del cambiamento rimbalza dal mondo dell’utenza a quello della nostra professionalità: difficile, controversa e a volte fraintesa, ma di sicuro pronta a cogliere i segni dei tempi per vestire panni più agevoli e aderenti a contesti in continua evoluzione.

[1] Organizzazione è un termine molto usato nelle scienze sociali che presenta accezioni diverse e significati abbastanza ampi; si rimanda al Dizionario di Sociologia di Gallino.

[2] Vedi. nota precedente.

[3] La gerarchia è un complesso di persone e cariche che formano i quadri direttivi, amministrativi e tecnici di un’attività organizzata, che viene regolata secondo il principio della subordinazione.

[4] Ci si riferisce a compiti specifici nell’ambito di un’attività organizzata e definibili nello spazio e nel tempo: possono essere elencati, descritti, classificati.

[5] Legge Regionale 12 marzo 2008, n.3 “Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitario”

	la dipendenza organizzativa è prevalentemente attribuita alla Direzione Sanitaria e alla Direzione Medica di Presidio;
	la dipendenza gerarchica è suddivisa abbastanza equamente tra Direzione Sanitaria e SITRA;
	la dipendenza funzionale viene ripartita tra molteplici soggetti/figure;

	la dipendenza organizzativa è attribuita in maniera preponderante alla figura del Direttore del DSM;
	la dipendenza gerarchica, quando viene rilevata, in pochi casi è attribuita ai Responsabili del CPS, mentre è attribuita in modo prevalente ai SITRA/DITRA;
	la dipendenza funzionale viene prevalentemente riferita al Responsabile del CPS.