Il Servizio Sociale e gli assistenti sociali in Ospedale

1. Prima del 1968

Il Servizio Sociale viene istituito, negli ospedali della Regione Lombardia, a partire dal 1955, il primo è a Milano presso Ospedale Regina Elena, seguito nel 1958 dal Servizio Sociale presso l’Ospedale Policlinico sempre a Milano. Seguono gli Ospedali di Monza, Varese, Lecco e Busto Arsizio.

Vengono istituiti per volontà delle singole amministrazioni con delibere ad hoc, e restano sotto il controllo di organi amministrativi (Consiglio degli istituti ospitalieri).

Il Servizio Sociale è chiamato a coadiuvare il lavoro di cure sanitarie e si colloca nell’area di intervento relativa al post dimissione (reinserimento dei pazienti nel normale ambiente di vita, ricerca di altro ricovero, ricoveri in “cronicario”).

2. Dal 1968 al 1997

Con la Legge 132/1968 “Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera”, e il successivo DPR 128/1969, il Servizio Sociale trova la sua collocazione nella Direzione Sanitaria come Ufficio di Assistenza Sociale.

L’articolo 43 del DPR 128/69 ridefinisce, ampliandolo, il mandato istituzionale e professionale dell’assistente sociale ospedaliero: “L’attività dell’assistente sociale è rivolta a trattare, in collaborazione con il personale sanitario,con il personale di assistenza diretta e con gli altri servizi ospedalieri, i problemi psico-sociali degli assistiti”.

Legittimato e riconosciuto dalla normativa il Servizio Sociale si diffonde soprattutto negli ospedali con un alto numero di posti letto, non solo a Milano e Provincia, ma anche nelle province di Como, Bergamo, Varese, Cremona, Brescia e Sondrio.

La Legge 833/1978, ma soprattutto l’istituzione delle USSL (Unità Socio Sanitarie Locali) nella Regione Lombardia delinea l’integrazione tra il sociale e il sanitario di cui l’istituzione del Servizio Sociale ospedaliero è stato un timido inizio.

La Tabella 1.a evidenzia come la maggior parte dei Servizi Sociali Ospedalieri ha iniziato la propria attività negli anni dal 1968 al 1988.

3. Dal 1997

La Legge Regionale 31/1997, istituendo le Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere, abroga tutta la normativa precedente, in particolare quella relativa alla struttura organizzativa e di funzionamento degli ospedali regionali.

Il Servizio Sociale ospedaliero non viene nemmeno citato e non è contemplato nei Piani di Organizzazione Funzionale Aziendale (P.O.F.A.) o Piani Organizzativi Aziendali (P.O.A.), che definiscono la mission e la vision aziendale.

Contemporaneamente, con il passaggio dei servizi psichiatrici territoriali alle Aziende Ospedaliere, tutti gli assistenti sociali operanti nei Centri Psicosociali, divengono dipendenti dell’Azienda Ospedaliera andando ad implementare la presenza di professionisti di Servizio Sociale già operanti nei Presidi ospedalieri. Questo dato di realtà apre nuove problematiche, sia di tipo organizzativo e burocratico amministrativo, che tecnico professionale. A questo proposito (vedi Tabella 1.a) si contraddistinguono le situazioni di due Aziende Ospedaliere (S. Anna di Como e Spedali Civili di Brescia), dove nel 2006 è stato istituito il Servizio Sociale Aziendale, al quale afferiscono sia il Servizio Sociale ospedaliero che quello del DSM.

4. Il Servizio Sociale professionale nelle Aziende Ospedalieri oggi: mission e funzioni

Oggi a quasi cinquanta anni dalla nascita dei primi Uffici di Servizio Sociale negli ospedali possiamo individuare la mission perseguita dagli assistenti sociali attraverso la specificità del proprio lavoro professionale.

Una mission che, riaffermando la centralità della persona e la necessità di integrare le risorse nel concorrere al suo“benessere”, si declina nell’attuazione di progetti di intervento e di sostegno sociale a favore della persona malata attivando o supportando tutte le sue risorse personali, familiari e della comunità, e nella messa in rete di risorse pubbliche e di privato sociale, garantendo interventi integrati e sinergici.

Questa metodologia di lavoro propria dell’assistente sociale concorre a promuove all’interno dell’Azienda Ospedaliera l’integrazione tra competenze sociali e sanitarie sino al partecipare alla realizzazione di progetti sociali e socio-sanitari a favore di particolari aree di utenza (anziani, persone disabili o con patologie cronico-degenerative, stranieri…) nell’ottica della continuità delle cure e delle dimissioni protette concordate con altri Enti quali Comuni, ASL o realtà del Terzo Settore.

Oltre a svolgere un servizio che aumenta la “qualità “della cura e dell’assistenza offerta dall’Azienda Ospedaliera, gli assistenti sociali attuano una importante funzione di informazione e orientamento al paziente e ai suoi familiari sull’utilizzo delle risorse sociali e socio-sanitarie extraospedaliere, sui requisiti di fruibilità delle stesse e le relative procedure di accesso.

Laddove si presentano situazioni di particolare vulnerabilità o emarginazione sociale in cui alla gravità della patologia si assomma la totale assenza di reti primarie, vengono attivati dall’assistente sociale interventi di accompagnamento sociale con la collaborazione di operatori degli enti locali, di reti informali e di associazioni del Terzo Settore, o di protezione talvolta su mandato dell’Autorità Giudiziaria.

La complessità della domanda di cura oggi e la molteplicità e differenziazione dei soggetti che la portano o ne sono coinvolti, richiedono al professionista assistente sociale di impegnare tutta la sua capacità di “autonomia tecnico professionale e di giudizio in tutte le fasi dell’intervento per la prevenzione, il sostegno e il recupero di persone, famiglie, gruppi e comunità in situazioni di bisogno e di disagio”[1]; questo dato di realtà ripropone ancora una volta l’interrogativo sulla pertinenza di una sua “dipendenza” nelle Aziende Ospedaliere da un servizio che gestisce personale prevalentemente infermieristico e sanitario così come emerge dai risultati della ricerca.

Istituzione del Servizio Sociale negli Ospedali

Ad integrazione di quanto riportato più sopra, ci è parso interessante documentare la nascita del servizio Sociale negli ospedali rilevandone, dove possibile, la data della delibera di istituzione.

Rispetto agli anni di istituzione del Servizio Sociale ospedaliero e alla eventuale presenza di delibere di istituzione, risulta che delle 19 Aziende Ospedaliere con Servizio Sociale nei Presidi, sono 16 quelle che hanno indicato l’anno di istituzione del Servizio Sociale.

Dalla Tabella 1.a si osserva che l’Azienda Ospedaliera con la presenza più vecchia di Servizio Sociale, è l’Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda, con data di istituzione al 1958, mentre la più recente data di istituzione va riferita alla Azienda Ospedaliera San Paolo (1988)[2].

Se si considerano anche le altre strutture non Aziende Ospedaliere (vedi Tabella 1.b), la prima istituzione del Servizio Sociale nel Presidio risale al 1955, con la Fondazione Policlinico Mangiagalli Regina Elena di Milano, mentre la più recente è del 1989 con l’IRCCS San Raffaele di Milano.

Il Servizio Sociale nei servizi di Salute Mentale e i luoghi dell’intervento: dall’ospedale psichiatrico al territorio

La legge 36/1904 “Disposizione sui manicomi e sugli alienati” che normava la vita in queste istituzioni, definendone processi di ammissione e a chi erano destinate, non conteneva indicazioni sul personale che doveva essere impiegato negli Istituti di cura. Una maggiore presenza degli assistenti sociali in queste strutture viene rilevata intorno agli anni 50 quando la professione comincia ad affermarsi in Italia. I compiti del Servizio Sociale all’interno degli ospedali psichiatrici in questi anni consistevano in attività di segretariato di reparto (stesura relazioni, inchieste sociali) e di burocrazia varia. Gli assistenti sociali tenevano i contatti con la famiglia del malato, approfondendone la storia socio-familiare.

Nel rapporto con il malato dovevano lavorare per favorire il suo adattamento all’istituzione, cercando di attivarlo e riducendone l’isolamento e l’apatia.

Gli assistenti sociali, in contrasto con la loro formazione professionale, si confrontano in questi anni con una logica estremamente “ospedalocentrica” e con poche possibilità di reale lavoro nel territorio.

Negli anni successivi il mandato istituzionale inizia a cambiare (sfoltimento delle persone ricoverate negli ospedali) e all’assistente sociale viene richiesto di iniziare a lavorare per le dimissioni dei malati, individuando nel territorio le risorse necessarie. Cominciano a nascere in alcune province i primi Centri di Igiene Mentale, con l’obiettivo di dare assistenza prima e dopo il ricovero in ospedale psichiatrico.

Con la Legge 431/1968 “Provvidenze per l’assistenza psichiatrica” tali obiettivi vengono rafforzati anche attraverso la definizione in dotazione organica di personale sia negli ospedali stessi che nei centri di igiene mentale: l’assistente sociale è previsto come membro dell’equipe multiprofessionale. Prevedere la presenza delle diverse figure professionali ha ufficialmente riconosciuto la necessità di comprendere, riabilitare e reinserire i malati aprendo spazi di intervento al lavoro degli assistenti sociali.

Il definitivo cambiamento di approccio è segnato (e preparato negli anni precedenti) dall’entrata in vigore della Legge 180/78 che identifica nel territorio il luogo degli interventi terapeutici. Compito del Servizio Sociale, in linea con il mandato professionale, è quello di reperire, stimolare, facilitare le risorse dell’ambiente con una funzione di mediazione tra le risorse stesse (istituzionali e non) e i diversi bisogni portati dal singolo o dai gruppi.

L’assistente sociale dei servizi psichiatrici lavora nell’attualità in equipe con un ruolo preciso di collegamento, di tessitura di legami tra interno ed esterno (servizio e territorio-comunità di appartenenza). Tale attività di linking può essere realizzata secondo differenti modalità:

-          sostenendo reti sovraccariche ma che continuano a svolgere un ruolo di supporto;

-          sostituendo reti non funzionanti;

-          inserendo il soggetto in reti artificiali;

-          creando reti o attivandone di potenziali.

Esempi di attività di linking nei servizi psichiatrici, di cui si occupa l’assistente sociale con l’equipe di riferimento della persona interessata, sono:

-          gli interventi di allontanamento temporaneo dalla famiglia del soggetto non autosufficiente, nel momento in cui il carico assistenziale non è tollerabile;

-          le informazioni sui servizi di sostegno attivabili per alleviare il carico assistenziale quando la rete, seppur a fatica, continua a funzionare;

-          gli interventi diretti di sostegno economico temporaneo, in attesa che la rete si organizzi;

-          le informazioni previdenziali;

-          l’inserimento della persona in una struttura diurna; l’attivazione di risorse di volontariato;

-          il sostegno a chi si fa carico delle attività di cura anche attraverso l’attivazione di gruppi multifamiliari.

Proprio l’assistente sociale, per le caratteristiche specifiche del suo ruolo e della sua formazione, può assumere il compito di individuare e coordinare le risorse del territorio favorendo la programmazione degli interventi, leggendo i fenomeni e i problemi sociali in un’ottica di rete.

In questo ruolo di catalizzatore delle risorse formali ed informali l’assistente sociale si rivolge al soggetto portatore di una domanda riconoscendogli una personale competenza nella soluzione del problema stesso. Anche nelle situazioni più complesse dove la relazione può essere più tormentata a causa di un importante disturbo psichico, l’assistente sociale può tendere alla condivisione dell’intervento proposto, recuperando tutte le risorse personali presenti e potenziando le capacità residue, in un circuito relazionale di aiuto con la persona e non sulla persona.

I comportamenti di sostegno sociale individuale e collettivo stimolano la promozione di interventi orientati al cambiamento, che possono identificarsi con “interventi di empowerment ossia un processo individuale e organizzativo attraverso il quale le persone, a partire da qualche condizione di svantaggio e di dipendenza non emancipante, vengono rese potenti (empowered), ovvero rafforzando la propria capacità di scelta, autodeterminazione e autoregolazione, sviluppando parallelamente il sentimento del proprio valore e del controllo sulla situazione di lavoro, la propria autostima ed autoefficacia, riducendo parimenti i sentimenti di impotenza, sfiducia e paura, l’ansietà, la tensione negativa e l’alienazione”[3].

L’idea affermata è quella di interventi che tendano al rafforzamento e potenziamento della comunità e di ogni singolo componente, che stimolino la presa di coscienza di problemi e insieme del potere di fronteggiarli. In quest’ottica le linee d’intervento vanno nella direzione di riconoscere e valorizzare le competenze del portatore del problema, promuovere le reti informali esistenti e la loro estensione attivando nuovi soggetti formali ed informali.

Il Centro Psico Sociale si collocava più ampiamente fino agli anni ’90 nelle USSL, poi trasformatesi in ASL. L’applicazione della L.R. 31/97 ha trasferito l’afferenza del Servizio Psichiatrico dalla ASL all’Azienda Ospedaliera.

Questo ha determinato il passaggio di un servizio tradizionalmente multidisciplinare e territoriale, caratterizzato da una rilevante componente sociale, ad una organizzazione sanitaria.

Questa trasformazione organizzativa, avvenuta dal 1998 in poi con l’applicazione della L.R. 31/97, è stata particolarmente complessa e controversa per le figure sociali.

A differenza dei Presidi, per l’area dei servizi psichiatrici non si può parlare di delibera che sancisce la presenza dell’assistente sociale ma di inserimento della professione prima negli Ospedali psichiatrici (vedi note storiche) e successivamente nei servizi psichiatrici territoriali post Legge Basaglia[4] seguito dal primo Piano Obiettivo Salute Mentale del 1984. Dal 1997 la presenza dell’assistente sociale, insieme ad altre figure professionali, è prevista per l’accreditamento secondo la L.R.31/97.

Si è verificato un passaggio dal Servizio V della ASL, luogo di coordinamento gerarchico e di riferimento professionale per assistenti sociali, Educatori e Psicologi, alla competenza delle Aziende Ospedaliere dove le figure sociali sono confluite nell’ambito organizzativo/contrattuale del “comparto” all’interno del quale le figure apicali sono di formazione infermieristica. Quindi, all’interno del servizio territoriale dove operano gli assistenti sociali, ovvero i Centri Psico Sociali, il riferimento gerarchico era rappresentato dalla figura del caposala.

Tale dipendenza ha creato situazioni organizzative diversificate, dove la determinante è stata condizionata dalle caratteristiche personali di chi ricopriva questo ruolo organizzativo. In alcuni casi l’ingerenza della figura sanitaria nell’autonomia professionale dell’assistente sociale ha creato malumori, se non conflitti. Non a caso l’Ordine Professionale è stato investito di numerosi quesiti anche deontologici su questa situazione, considerata anomala ed ingiusta. È proprio da queste considerazioni che in alcuni assistenti sociali si faceva largo l’idea che fosse opportuno verificare il significato della presenza degli assistenti sociali nelle Aziende Ospedaliere includendo in questa riflessione anche i colleghi operanti nei Presidi.

A proposito di altre strutture: le Fondazioni ospedaliere

La Legge Regionale n.3/2003 che fa riferimento al Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 (P.S.N.), sancisce la possibilità di trasformare l’Azienda ospedaliera in Fondazione ospedaliera, garantendo negli organi di indirizzo la presenza maggioritaria di membri designati da soggetti pubblici. Negli intenti del legislatore non si tratta di “privatizzare gli ospedali”, ma di adottare un modello di gestione che, perseguendo sempre i fini garantiti dalla Costituzione Italiana, consenta maggiore flessibilità, efficienza ed economicità.

Le Fondazioni di partecipazione I.R.C.C.S. come l’Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena fanno riferimento alla normativa nazionale e generalmente si realizzano per reperire risorse private in particolar modo per il sostegno alla ricerca. Il consiglio di amministrazione prevede la presenza di rappresentanti dell’istituzione, ossia Ministero della Salute, Regione Lombardia e Comune, ed identifica la presenza degli Enti Locali con una funzione strategico-decisionale in modo particolare per le attività sanitarie e di ricerca. Fanno parte comunque del consiglio di amministrazione anche finanziatori privati come le Fondazioni Bancarie o, come nel caso del Policlinico, l’Ente Fiera Milano, che possono apportare capitali, fermo restando la natura pubblica degli Enti. Ad oggi non è chiaro quanto la presenza come finanziatori di privati, anche se minoritari, influisca sulle scelte strategiche delle Fondazioni stesse. Per quanto riguarda invece il personale dipendente, questo tipo di fondazioni ha adottato il contratto di lavoro di diritto pubblico disciplinato dagli accordi collettivi nazionali. Anche gli assistenti sociali sia come inquadramento contrattuale che come mandato istituzionale sono assimilabili al tipo di dipendenza e alla qualità di lavoro svolto dal Servizio Sociale all’interno delle Aziende Ospedaliere.

Alcune altre esperienze di Fondazioni di partecipazione sono collegate invece ad una normativa di carattere regionale, la DGR VII/18575 del 5 Agosto 2004[5] che disciplina le proposte di sperimentazione gestionali, cioè le esperienze di gestione mista di attività di diagnosi e cura e la collaborazione tra Aziende Sanitarie pubbliche e soggetti privati. In genere vengono attuate per esigenza degli Enti Locali di reperire fondi privati per salvare e consolidare gli ospedali presenti sul proprio territorio.

Risulta difficile capire al momento attuale gli aspetti positivi e le aree critiche che le Fondazioni ospedaliere pongono, in primo luogo perché le poche esperienze presenti sono molto recenti ed un giudizio sarebbe del tutto prematuro. In particolare è difficile capire se e quanto la gestione strategica sarà condizionata dalla presenza di soggetti privati, che potrebbero interferire sulla necessità di dare prioritariamente risposte adeguate al bisogno di salute e di cura della popolazione.